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노인장기요양/장기요양 서식 · 양식19

행정정보 공동이용 사전동의서 서식 ( 재가복지센터 종사자 범죄경력 조회용 ) 시설장 및 요양보호사 등 장기요양기관 종사자의 범죄경력 조회를 위해 사용되는 서식이다. 그 동안 범죄경력 및 노인학대범죄경력, 장애인학대범죄경력 조회 동의서를 사용했으나 행정정보 공동이용 사전동의서를 사용해야 한다. 재가복지센터 창업시에도 제출 서식으로 준비해야 할 수 있다. 서식 형태 다운로드 재가복지센터 사업계획서, 운영규정, 예산서 등 구청 제출 서식 창업패키지를 통해 준비를 할 수도 있다. 재가복지센터 제출서류 샘플 패키지 범죄경력 조회 온라인 신청 및 노인학대 및 범죄경력, 장애인학대관련 조회 요청서, 동의서, 위임장 서식은 아래 페이지에서 다운로드 받을 수 있다. 경찰민원포털 및 서식 다운로드 재가복지센터 창업 절차 확인해 보기 재가복지센터 창업 컨설팅 장기요양기관 창업 정보 모음 2023년 .. 2023. 4. 10.
2023년 장기요양기관 운영 서식 전체 모음집 다운로드 2023년 장기요양 관련 법 개정 및 변경에 따른 각종 서식 모음집이다. 다운로드는 맨 하단에 있다. 서식목록 기관운영(설치, 지정, 폐업) 장기요양기관 지정(갱신)신청서 1 장기요양기관 현황통보서 8 장기요양기관 변경사항통보서 10 장기요양기관 변경신고서 12 장기요양기관 폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신 신고서 14 장기요양급여 제공자료 공단이관ㆍ자체보관 신청서 15 장기요양급여 제공자료 공단이관(자체보관) 신청 위임장 20 기관운영(일반운영) ○○요양시설 운영위원회 정기(수시) 회의록 21 위임장 22 협약서 23 회의록 24 직원회의 25 면회대장 26 입소사실확인서 27 자원봉사 활동일지 28 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서 29 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구)30 장기요양급.. 2023. 2. 20.
장기요양인정 신청서 서식 및 작성법, 유의사항 ( 장기요양등급 신청 ) 장기요양등급 신청을 위한 장기요양인정 신청서, 갱신신청서, 변경신청서, 급여종류 및 내용변경 신청서 서식 작성법이다. 앞면 신청인(수급자) 1. 성명 : 수급자 이름 2. 주민등록번호 : 수급자 주민등록번호 3. 주민등록지 : 주민등록상의 주소 4. 실제거주지 : 어르신의 현재 계시는 곳의 주소, 주민등록지와 동일한 경우에는 적지 않는다. 향후 주소 변경 시 공단에 신고 필요하다. 대리인 대리인의 6. 성명, 7. 주민등록번호, 8. 주소, 9. 전화번호, 10. 대리인의 유형을 적는다. 가족, 친족, 이해관계인, 사회복지전담공무원, 치매안심센터의 장, 지자체에서 지정한 사람이 대리인이 될 수 있다. 보호자 보호자의 11. 성명, 12. 관계, 13. 주소, 14. 전화번호를 기재한다. 뒷면 15. 우편.. 2022. 12. 12.
재가복지센터 폐업·휴업 신고서 서식 다운로드 및 구청 제출 목록 방문요양센터 창업 절차가 어렵지만 폐업도 간단하지 않다. 일반 사업과 다르게 국가 급여 지원을 통해서 운영되는 기관이기 때문이다. 구청 담당자와 폐업 일정을 사전 상담을 하고 진행해야 한다. 구청에 제출해야 할 서류는 아래와 같다. 1. 노인복지시설 폐업, 휴지 신고서 ( 노인복지법 시행규칙 [별지 제21호 서식] ) 다운로드 2. 장기요양기관 휴업, 폐업 신고서 ( 노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제26호 ) 다운로드 3. 수급자 조치 계획서 (별도 서식 없음) 4. 장기요양기관 급여 제공 자료 이관 계획서 ( 장기요양기관 폐업 시 건강보험공단으로 수급자 서류를 이관에 대한 계획서로 별도 서식이 없다. ) 5. 결산보고서 6. 반납 지정서 및 장기요양기관 설치신고증명서 지자체 서류 제출보다 더 복잡한 .. 2022. 12. 5.
장기요양급여 제공기록지 방문요양 서식 다운로드 노인장기요양보호법 시행규칙 별지 제12호 서식이다. 재가복지센터 소속 요양보호사님들이 어르신을 케어하고 일별로 작성하는 서식이다. 첨부파일은 하단에 있다. 아래는 캡쳐 이미지이다. 다운로드 연관정보 장기요양 서식 모음 장기요양 실무 모음 2022. 8. 16.
장기요양인정조사표 서식 PDF 다운로드 및 내용 보기 장기요양등급을 신청하면 국민건강보험공단 직원이 어르신 댁을 방문하여 장기요양인정조사표 항목에 따른 서비스 욕구 상태를 조사한다. 장기요양인정조사표와 의사소견서 등을 바탕으로 등급판정위원회에서 장기요양인정점수를 결정한다. 서식은 맨 하단에서 첨부되어 있다. 바로 PDF 파일 다운로드 가능하다. 치매로 인한 가족요양급여 90분은 제 2호라목 행동변화영역 중① , ⑧, ⑩, 항목의 증상여부의 ‘예’란에 하나 이상 표시된 경우 이어야 한다. 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제5호서식] 1. 장기요양인정조사표 일반사항 2. 장기요양인정ㆍ욕구사항 가. 신체기능(기본적 일상생활 기능) 영역 나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역 다. 인지기능 영역 라. 행동변화 영역 마. 간호처치 영역 바. 재활 영역 사... 2022. 7. 13.
장기요양급여 이용 표준 약관 ( 수급자 계약서 ) 양식 hwp, pdf 다운로드 시설급여 또는 재가급여 장기요양기관에서 수급자와 이용계약 체결 시 사용되는 공정거래위원회 제공 장기요양급여 이용 표준약관 6종이다. 첨부파일은 맨 아래에 있다. 장기요양급여 이용 표준약관 목록 - 시설급여(요양원, 노인요양공동생활가정) - 방문요양 - 단기보호 - 방문간호 - 주야간보호 - 방문목욕 - 장기요양급여 이용 제공 계획서 - 장기요양급여 종결 신청 안내서 - 장기요양급여 이용료 세부내역서 - 장기요양급여 납부확인서 - 개인정보 제공 및 활용 동의서 표준약관 제10068호 (2014. 9. 19. 개정) 파일 앞부분 캡처 다운로드 연관정보 장기요양기관 요양보호사 및 종사자 표준근로계약서 2022년 방문요양 및 장기요양기관 94종 서식 모음 장기요양 요양보호사 직무교육 관련 서식 2021년 장기요.. 2022. 6. 14.
2022년 방문요양 및 장기요양기관 94종 서식 모음 장기요양기관 지정·운영·폐업·휴업에 따른 서식, 수급자 급여 제공에 따른 서식, 안전 점검 서식 등 2022년 기준 최신 장기요양기관 관련 hwp 서식을 다운로드 받을 수 있다. 목차 기관운영(설치, 지정, 폐업) 1. 장기요양기관 지정(갱신)신청서 1 2. 장기요양기관 현황통보서 8 3. 장기요양기관 변경사항통보서 10 4. 장기요양기관 변경신고서 12 5. 장기요양기관 폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신 신고서 14 6. 장기요양급여 제공자료 공단이관ㆍ자체보관 신청서 15 7. 장기요양급여 제공자료 보관계획서 20 기관운영(일반운영) 8. ○○요양시설 운영위원회 정기(수시) 회의록 21 9. 위임장 22 10. 협약서 23 11. 회의록 24 12. 직원회의 25 13. 면회대장 26 14. 입소사실확인서 27 .. 2022. 6. 2.
장기요양 요양보호사 직무교육 관련 서식 hwp 다운로드 ○ 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 및 세부사항」에 따라, 변경된 요양보호사 직무교육 관련 서식을 붙임과 같이 게시하오니 참고하시기 바랍니다. (’20.2.25.추가) 코로나19 심각단계에 따라 신청서 접수 방법 한시적 변경 안내 1. 요양보호사 직무교육기관 지정신청서 2. 요양보호사 직무교육기관 변경신고서 3. 요양보호사 직무교육기관 폐지·휴업신고서 4. 요양보호사 직무교육 이수증 5. 요양보호사 직무교육 대상자 소속기관 변경신청서 2021년 요양보호사 직무교육 교재 및 교과목 PDF 다운로드 2021년도 요양보호사 직무교육 안내 ( 장기요양기관 ) 2021년 노인장기요양기관 운영 서식 ( 양식 ) 모음집 2021. 8. 5.
가족요양비 변경 신청서 / 가족요양비 지급계좌 변경 신청서 서식 다운로드 HWP 첨부 파일은 하단에 있다. 1. 요양제공자 변경 신청서 2. 가족요양비 지급계좌 변경 신청서 ※ 장기요양수급자와 예금주는 반드시 일치하여야 함 ○ 가족요양비는 장기요양수급자 본인에게만 지급 가능하므로 “가족요양비 지급신청서”의 지급계좌에 수급자 본인명의 지급계좌를 기재하여야 하며, 통장사본도 기재한 내용과 동일하여야 함. ○ 단, 가족요양비 지급받던 수급자의 사망으로 지급계좌가 소멸되어 “가족요양비 지급계좌 변경 신청” 을 한 경우 부양의무자(민법상 상속순위)의 계좌로 등록 가능 ◈ 부양의무자 수령순위 : 민법상 상속순위 - 1순위 : 사망자의 배우자, 직계비속 - 2순위 : 사망자의 직계존속 - 3순위 : 사망자의 형제자매 - 4순위 : 사망자의 4촌이내의 방계혈족 요양제공자 변경 신청서 서식 .. 2021. 7. 30.
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