2022년 방문요양 및 장기요양기관 94종 서식 모음

2022년 방문요양 및 장기요양기관 94종 서식 모음

장기요양기관 지정·운영·폐업·휴업에 따른 서식, 수급자 급여 제공에 따른 서식, 안전 점검 서식 등 2022년 기준 최신 장기요양기관 관련 hwp 서식을 다운로드 받을 수 있다. 

 

목차 

 

기관운영(설치, 지정, 폐업) 
1. 장기요양기관 지정(갱신)신청서 1
2. 장기요양기관 현황통보서 8
3. 장기요양기관 변경사항통보서 10
4. 장기요양기관 변경신고서 12
5. 장기요양기관 폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신 신고서 14
6. 장기요양급여 제공자료 공단이관ㆍ자체보관 신청서 15
7. 장기요양급여 제공자료 보관계획서 20

기관운영(일반운영)
8. ○○요양시설 운영위원회 정기(수시) 회의록  21
9. 위임장 22
10. 협약서 23
11. 회의록 24
12. 직원회의 25
13. 면회대장 26
14. 입소사실확인서 27
15. 자원봉사 활동일지 28
16. 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서 29
17. 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구)30
18. 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주야간보호, 단기보호) 32
19. 장기요양급여비 납부확인서 34
20. 장기요양급여비용 명세서 36
21. 약품점검대장 37
22. 식단표(월간) 38
23. 본인부담금수납대장 39
24. 위생점검일지 40
25. 심사청구서 41
26. 장기요양기관 착오지급내역 자진신고서 43

기관운영(소방안전)
27. 야간점검일지 47
28. 소방훈련ㆍ교육 결과기록부 48
29. 소독증명서 49
30. 식중독 발생 보고서 50
31. 소방시설현황 51
32. 간호비품 소독대장 52
33. 시설 안전점검 일지 53
34. 가스 안전 점검표 55
35. 전기 안전 점검표 56
36. 화재예방 안전 점검표 57

기관운영(종사자)
37. 업무분장표 58
38. 근무편성표 59
39. 표준근로계약서 60
40. 근무상황부 69
41. 재직증명서 70
42. 경력증명서 71
43. 휴가신청서 72
44. 출장명령서 73
45. 사직원 74
46. 휴직ㆍ복직 신청서 75
47. 근골격계증상조사표 76
48. 교육관리일지 78
49. 교육일지(신규직원교육) 79
50. 고충 접수 및 처리대장 80
51. 성희롱 고충 신청서 81
52. 유급휴일 근무 관리대장(종사자) 82
53 교육시간 관리 대장(종사자) 83

급여제공 과정(수급자 입소시)
54. 장기요양급여 이용 표준약관 84
55. 입소대기자 관리 대장 157
56. 입소신청서 158
57. 이용자(입소자) 관리카드 159
58. 사정 기록지(초기사정, 재사정) 160
59. 입소자 건강수준 평가 162
60. 욕구사정기록지 163
61. 장기요양급여 제공 계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호) 173
62. 장기요양급여 제공 계획서(시설급여, 주·야간보호, 단기보호) 175

급여제공 과정(수급자 입소중)
63. 진료기록부 177
64. 응급상황기록부 179
65. 외출신청서 180
66. 외박신청서 181
67. 외출/외박 대장 182
68. 보호자 회의록 183
69. 수급자 상담일지 1 184
70. 수급자 상담일지 2 185
71. 건강관리 기록부 186
72. 입소자 간호기록지 1 187
73. 입소자 간호기록지 2 188
74. 간호급여제공기록지 189
75. 간호경과기록(NURSING ROGRESS NOTES) 190
76. 병원입원기록지 191
77. 장기요양급여제공기록지(시설급여/단기보호) 192
78. 급여제공에 대한 결과 평가 1 194
 
급여제공 과정(수급자 입소중)
63. 진료기록부 177
64. 응급상황기록부 179
65. 외출신청서 180
66. 외박신청서 181
67. 외출/외박 대장 182
68. 보호자 회의록 183
69. 수급자 상담일지 1 184
70. 수급자 상담일지 2 185
71. 건강관리 기록부 186
72. 입소자 간호기록지 1 187
73. 입소자 간호기록지 2 188
74. 간호급여제공기록지 189
75. 간호경과기록(NURSING ROGRESS NOTES) 190
76. 병원입원기록지 191
77. 장기요양급여제공기록지(시설급여/단기보호) 192
78. 급여제공에 대한 결과 평가 1 194

 

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