2023년 장기요양기관 운영 서식 전체 모음집 다운로드

2023년 장기요양 관련 법 개정 및 변경에 따른 각종 서식 모음집이다. 다운로드는 맨 하단에 있다. 

서식목록

기관운영(설치, 지정, 폐업)

장기요양기관 지정(갱신)신청서 1
장기요양기관 현황통보서 8
장기요양기관 변경사항통보서 10
장기요양기관 변경신고서 12
장기요양기관 폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신 신고서 14
장기요양급여 제공자료 공단이관ㆍ자체보관 신청서 15
장기요양급여 제공자료 공단이관(자체보관) 신청 위임장 20

 

기관운영(일반운영)

○○요양시설 운영위원회 정기(수시) 회의록 21
위임장 22
협약서 23
회의록 24
직원회의 25
면회대장 26
입소사실확인서 27
자원봉사 활동일지 28
장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서 29
장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구)30
장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주야간보호, 단기보호) 32
장기요양급여비 납부확인서 34
장기요양급여비용 명세서 36
약품점검대장 37
식단표(월간) 38
본인부담금수납대장 39
위생점검일지 40
심사청구서 41
장기요양기관 착오지급내역 자진신고서 43

 

기관운영(소방안전)

야간점검일지 47
소방훈련ㆍ교육 결과기록부 48
소독증명서 49
식중독 발생 보고서 50
소방시설현황 51
간호비품 소독대장 52
시설 안전점검 일지 53
가스 안전 점검표 55
전기 안전 점검표 56
화재예방 안전 점검표 57

 

기관운영(종사자)

업무분장표 58
근무편성표 59
표준근로계약서 60
근무상황부 69
재직증명서 70
경력증명서 71
휴가신청서 72
출장명령서 73
사직원 74
휴직ㆍ복직 신청서 75
근골격계증상조사표 76
교육관리일지 78
교육일지(신규직원교육) 79
고충 접수 및 처리대장 80
성희롱 고충 신청서 81
유급휴일 근무 관리대장(종사자) 82
교육시간 관리 대장(종사자) 83

 

급여제공 과정(수급자 입소시)

장기요양급여 이용 표준약관 84
입소대기자 관리 대장 157
입소신청서 158
이용자(입소자) 관리카드 159
사정 기록지(초기사정, 재사정) 160
입소자 건강수준 평가 162
욕구사정기록지 163
장기요양급여 제공 계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호) 173
장기요양급여 제공 계획서(시설급여, 주·야간보호, 단기보호) 175

 

급여제공 과정(수급자 입소중)

진료기록부 177
응급상황기록부 179
외출신청서 180
외박신청서 181
외출/외박 대장 182
보호자 회의록 183
수급자 상담일지 1 184
수급자 상담일지 2 185
건강관리 기록부 186
입소자 간호기록지 1 187
입소자 간호기록지 2 188
간호급여제공기록지 189
간호경과기록(NURSING ROGRESS NOTES) 190
병원입원기록지 191
장기요양급여제공기록지(시설급여/단기보호) 192
급여제공에 대한 결과 평가 1 194

급여제공에 대한 결과 평가 2 195
유치도뇨관 관리 196
집중배설관찰기록표 197
체위변경 기록지 198
욕창 상태 평가 도구 199
입ㆍ퇴원/진료/검진 관리 상황부 200
프로그램 운영 기록지 201
투약관리일지 203
사례관리 회의 204
이동서비스 일지 205
주·야간보호 목욕서비스 제공일지 207
프로그램 관리자 및 사회복지사 업무수행 일지 208
치매전담형 프로그램 관리자 업무수행 일지 210

 

급여제공 과정(수급자 퇴소시)

전원/퇴소 연계기록지 213
장기요양기관 퇴소 신청서 214
사례관리 종결 및 평가 기록지 215

 

 기타 목록

장기요양기관 입소‧이용 신청서 216
전송단말기 미사용 신청서 218
확인서(장기요양급여제공자료 미이관 관련) 219
장기요양급여 제공자료 반환 신청서 220
장기요양급여제공기록지(방문요양) 221
장기요양급여제공기록지(방문목욕) 223
장기요양급여제공기록지(방문간호) 225
장기요양급여제공기록지(주·야간보호) 227

 

다운로드

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재가복지센터 창업 관련(사업계획서, 예산서) 서식 다운로드

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장기요양인정신청서 서식 ( 2022. 12. 30 개정 )

장기요양 폐업 및 이관서식