장기요양인정 신청서 서식 및 작성법, 유의사항 ( 장기요양등급 신청 )

장기요양등급 신청을 위한 장기요양인정 신청서, 갱신신청서, 변경신청서, 급여종류 및 내용변경 신청서 서식 작성법이다.

 

장기요양인정 신청서 서식 및 작성법, 유의사항

앞면

신청인(수급자)

1. 성명 : 수급자 이름

2. 주민등록번호 : 수급자 주민등록번호

3. 주민등록지 : 주민등록상의 주소 

4. 실제거주지 : 어르신의 현재 계시는 곳의 주소, 주민등록지와 동일한 경우에는 적지 않는다.

향후 주소 변경 시 공단에 신고 필요하다.

 

대리인

대리인의 6. 성명, 7. 주민등록번호, 8. 주소, 9. 전화번호, 10. 대리인의 유형을 적는다.

가족, 친족, 이해관계인, 사회복지전담공무원, 치매안심센터의 장, 지자체에서 지정한 사람이 대리인이 될 수 있다.

 

 

보호자

보호자의 11. 성명, 12. 관계, 13. 주소, 14. 전화번호를 기재한다.

 

뒷면

15. 우편물 수령인 : 신청인 본인 또는 보호자의 주소를 선택할 수 있다. 대리인과 보호자가 동일하며, 건강보험증 상 가족관계가 확인되는 경우 가능하다.

 

16. 우편물 수령지 :주민등록지 또는 실제 거주지를 선택할 수 있다.

 

17. 변경 시 신청 사유

장기요양등급 또는 급여종류, 내용의 변경을 신청하는 경우 간단히 작성

예) 어르신 건강악화로 등급변경을 희망함 / 수발자의 직장 문제로 수발이 곤란하여 요양원 입소를 희망 함

 

18. 신청인 전염성 질환 보유 여부, 정신질환 보유 여부 체크

* 최근 6개월 이내에 전염성 질환 및 정신질환으로 치료를 받았거나 치료중인 경우 "예"로 표시한다.

 

마지막으로 신청인과 대리인의 서명란에 날인한다.

 

장기요양신청서(갱신, 변경 신청 ) 서식 다운로드

< 유의사항 >

장기요양인정, 갱신 신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출해야 합니다.
★ 장기요양 수급자로 결정되면 다른 법령에 따른 사회보장급여의 중복수급이 제한될 수 있습니다.
★「노인장기요양보험법」 제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정을 받은 것으로 의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다.
★ 65세 미만인 사람은 다음의 노인성 질병이 있는 경우에만 신청할 수 있습니다.
-  치매(FOO*, FO1, FO2*, FO3), 알츠하이머병(G30), 뇌혈관질 환(160~167, 168*, 169), 파킨슨병(G20), 이차성 파킨슨증
(G21), 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22*), 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23)
-  중풍후유증(U23.4) 및 진전(R25.1)

 

노인성질병의 종류

 

장기요양등급 신청 절차 정리